Понятная анатомия. Что делать при защемлении нерва в кисти руки Нервная система кисти руки человека

Радиальный нерв – один из самых длинных лучевого сплетения, который обеспечивает нервными клетками мышцы и кожу плеча, предплечья и кисти. Считается неким гибридом из-за того, что не только проводит чувствительность к тканям и мышцам руки человека, но и обладает двигательными окончаниями. Защемление нерва в руке (радиальная нейропатия) считается патологическим состоянием и происходит в повседневной жизни довольно часто. Проявляется болезненными ощущениями при разгибании, например, запястья, пальцев рук или предплечья. Может это происходить из – за сдавливания лучевого нерва во сне (при сильном алкогольном опьянении), при переломах плечевой кости руки, при инфекциях и интоксикациях организма, долгих передвижениях на костылях, профессиональных заболеваниях. К профессиональным заболевание можно отнести именно защемление кисти руки, происходит это из–за того, что кисть принимает вынужденное расположение довольно долгое время. Как правило это парикмахеры, художники, программисты и др.

Расположение нервов в руке берут своё начало с заднего пучка плечевого сплетения. Лучевой нерв имеет волокна, входящие в состав плечевых сплетений. В большей части в составе верхнего плечевого ствола и в меньшей степени среднего и нижнего. Наиболее широкая часть его приходится на уровне подмышечной впадины, а в области середины плеча становится более узким, так как несет иннервацию к кисти, запястью и предплечью. У этого нерва имеются ветви такие, как суставная, задний кожный и нижний латеральный кожный нерв плеча, мышечные, задний кожный предплечья, поверхностная и глубокая ветви. Нерв руки человека образует много связей с соседними нервами.

Факторами риска, как правило, являются:

• переломы плеча и иногда предплечья;
• интоксикация организма алкоголем или свинцом;
• ущемление нерва во время сна;
• долговременное нахождение человека на костылях;
• имеется «паралич медового месяца», в этом случае радиальный нерв защемляется от того, что партнер долгое время лежит на внутренней стороне плеча.
• так же ущемление происходит при объятии человека, сидящего на соседнем сидении, если при этом рука обнимающего зажата между спинкой сиденья и непосредственно спиной партнера;
• к ущемлению может вести вывихи лучевой кости;
• радиальная нейропатия развивается из–за длительного ношения тугих браслетов или наручников;
• патология может развиваться за счет сдавливания доброкачественными новообразованиями, находящимися на соседних тканях, злокачественные опухоли в таких местах встречаются редко;
• защемление нерва в кисти руки проявляется при операциях, передавливании крючками или во время проведения операции в месте, где проходит радиальный нерв;
• еще ущемление нервных окончаний в кисти встречается довольно часто и считается профессиональным заболеванием.

Данный вид патологии может быть первичным и вторичным. Первичный – при переломах или вывихах, вторичный – это, например, отек, опухоли, разрастающиеся в соседних тканях.

Симптоматика

Если сдавливание случилось в районе плеча, то сразу же нарушается разгибательная функция плеча, предплечья и кисти. Кисть свисает «плетью», пальцы принимают вынужденное согнутое положение. Если сдавливание произошло в нижней части плеча и в верхней предплечья, то трехглавая мышца сохраняет свои функции, но происходит паралич фаланг пальцев. Отек тканей и посинение кисти может происходить за счет поражения трехглавой мышцы, из–за защемления в районе лучезапястного сустава. Но это происходит довольно редко. К симптомам защемления в лучезапястном суставе относят онемение кисти руки или наоборот, резкие боли.

Состояние человека характеризуется слабостью в мышцах кисти, может болеть и плечевой сустав, жжением и покалыванием в пальцах, затруднением в привидении и отведении большого пальца, онемением тыльной части ладони. Затруднено разгибание предплечья, плечо постоянно болит. Если пальпировать по месту боли, будет ощущаться усиление болевого синдрома по ходу нерва. Наблюдаются мышечные атрофии.

Лечение

При защемлении лучевого нерва лечение должно быть обязательно своевременным и профессиональным. Для начала нужно выяснить причину и область защемления. Делится лечение на консервативный способ и оперативный. Консервативный способ заключается в снятии болевого синдрома и на восстановление самого поврежденного участка. До назначения медикаментов, а лучше при первых признаках избегать физических нагрузок. Лечебный и восстанавливающий процесс занимает долгое время. Лечить нужно начинать с самых первых признаков защемления.

При медикаментозном лечении назначаются противовоспалительные препараты, противоотечные и обезболивающие препараты, витаминотерапия, препараты, препятствующие образованию рубцов. Часто присоединяются к комплексу лечения физиопроцедуры, иглоукалывание, массажи.

Если во время трех месяцев эффективность от проведенного медикаментозного лечения отсутствует, то принимают решение сделать операцию.

В случае разрыва концов нервной ткани ее сшивают. Если обнаружена при диагностики защемления опухоль, то рекомендуют ее удалить. Проводятся операции с выделением из рубцов, то есть нервы выделяются, освобождаются и за счет более лучших условий восстанавливают его, этот метод называется невролизом. Нейрорафия – операционный метод лечения, суть его заключается в том, что концы нервов сопоставляют и сшивают их, используя микронейрохирургическую технику. При оперативном вмешательстве могут быть обнаружены спайки, прилежащие к тканям. В этом случае показано их рассечение и предотвращение защемления нерва в руке.

Защемление в руке можно лечить и в домашних условиях, но обязательно после консультации врача. Для этого доктор может прописать упражнения для восстановления работоспособности руки. Физические упражнения будут направлены на сгибание и разгибание пальцев руки. Массаж по ходу болевого синдрома, можно втирать разогревающие мази. Можно принимать травяные ванны на основе шалфея, топинамбура и душицы. Но перед этим стоит убедиться об отсутствии аллергии на травы. Хорошо помогают финики при невралгических недугах, принимать их нужно небольшими количествами после еды в течении месяца. Но помните, финики обладают большим количеством фруктозы, возможно этот вариант так же подойдет не всем.

Нервное защемление руки достаточно частое явление и при первых симптомах стоит обратить на это внимание и как можно быстрее обратиться к врачу.

Если лечение было проведено адекватно и вовремя, то можно добиться следующих результатов:

• в первую очередь снятие болевого синдрома в месте защемления и по ходу нерва;
• отсутствие рецидивов или долгой ремиссии;
• повышение работоспособности, физической активности;
• улучшение кровообращения в месте ущемления;
• полное или хотя бы частичное восстановление передачи импульса по нервной ткани;
• если имелся воспалительный процесс, то полное его исключение.

Диагностика

Первым диагностическим решением, когда происходит защемление в руке – это неврологический осмотр. Врач проводит тесты на выявление общей работоспособности руки и силы мышц, исследование сенсорной сферы. Что бы диагностировать синдром свисающей кисти, врач просит пациента встать и протянуть руки параллельно друг другу перед собой. Может попросить отвести большой палец в сторону, для выявления супинации – руки опускаются вдоль тела, а кисти разворачиваются так, чтобы ладони «смотрели» вперед. Определение чувствительности и функциональные пробы проводят для дифференцировки невропатии радиального нерва от невропатии локтевого и серединного нервов.

При диагностировании ущемления нерва используют – электромиографию, он основан на исследовании на биоэлектрической активности мышц и нервно – мышечной передачи. Еще один метод исследования невропатии лучевого нерва является электронейрография, исследуют замедление проведения нервного импульса.

При диагностике следует обязательно выявить из–за чего произошло защемление руки, назначаются консультации врачей ортопеда, травматолога, эндокринолога. Обязательно назначается рентген плеча, предплечья и кисти. Назначаются лабораторные исследования крови и мочи.

Профилактика

В мероприятиях по профилактики невропатии входит следующее:

• в первую очередь нужно следить за своим весом. ИМТ (индекс массы тела) здорового человека не должен превышать 25, если индекс превышает этой отметки, то диагностируется уже ожирение. Следует незамедлительно приводить вес в норму, в противном случае избыток массы тела может быть потенциальной причиной невритов;
• активный образ жизни, так же залог здоровья. Это имеет так же прямое отношение к предотвращению ущемлений. Особенно касается людей имеющих сидячую работу за компьютером;
• избегать сквозняков и резких перепадов температур, одеваться соответственно погоде. Профилактика гриппа и ОРЗ;
• спальное место должно быть оборудовано ортопедическим матрасом и подушками;
• избегать одностороннего сдавливания, например, если долгое время носить сумку на одной стороне, то это так же может привести к ущемлению;
• своевременное обращение за медицинской помощью.

Болезнь нужно всегда предупреждать, нежели потом лечить!

4 Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis , начинается от медиального пучка (Cvin-Thi) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя - тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле­ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно­вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди­няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, пп. intercosiobrachidles .

5 М е д и а л ь н ы й кожный нерв предплечья, п. си- tdneus antebrdchii medialis , начинается от медиального пучка (Cvin-Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной-ямки, прилегая к плечевой артерии.

Примерно на середине плеча, там, где медиальная подкож­ная вена руки прободает фасцию плеча, медиальный кожный нерв выходит из-под фасции и под кожей спускается на пред­плечье, где иннервирует,кожу его переднемедиальной поверх­ности.

6 Лучевой не р в, п. radialis начинается от заднего пучка (Cv-Cvin) плечевого сплетения на.уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией, плеча 1 лучевой нерв 1 "про-* ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле­чевую кость и покидает канал- в нижней трети плеча на лате­ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж-мышечную перегородку плеча и идёт внй^з между плечевой мыш­цей и началом,плечелучево,й мышцы.,На уровне локтевого суста­ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Поверхностная" $етвр; г. superficidlis , лучевого нерва выходит на переднюю поае.рхнсоть предплечья, направляется вниз, в лу­чевую. бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лу­чевой костью и прободает фасцию предплечья. На 4-5 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сто­ронам основания большого пальца и делится на пять т ы л ь н ы х пальцевых нервов, nn . digitdles dorsdles . Два из этих нервов идут на лучевую и локтевую поверхности большого паль­ца и иннервируют его кожу с тыльной стороны. Остальные три пальцевых нерва разветвляются в коже II и лучевой стороны III пальцев, на уровне проксимальной (основной) фаланги. Кожу на тыле.средней и дистальной фаланг II и III пальцев иннерви­руют ладонные пальцевые нервы срединного нерва.

Глубокая ветвь, г. profundus , лучевого нерва из передней латеральной локтевой борозды выходит в толщу мышцы-супина­тора, проникает к шейке лучевой кости, которую огибает с ла­теральной стороны, и иннервирует все мышцы на задней по­верхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв, п. interosseus pos -^ terior , который сопровождает заднюю межкостную артерии и от­дает ветви к рядом расположенным мышцам.

На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава. В подмышечной ямке от лучевого нерва от­ходит задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior , направляется кзади, пронизывает длинную головку трех­главой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожи­лия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелате-ральной поверхности плеча (рис. 185).

В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит зад­ний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior , который вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча (выше латераль­ного надмыщелка) прободает фасцию плеча и иннервирует кожу.задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней.поверх­ности предплечья.

1.n. medianus; Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmares communes.

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст­ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль­цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmares propri. Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья- вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль­цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных Друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев.

2.n. ulnaris; На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локте­вого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает соб­ственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris communis, который идет вдоль четвер­того межпястного промежутка. Далее он делится на два собст­венных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу луче­вого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь лок­тевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизин­ца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыль­ные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мыш­цу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

3.n. super­ficialis n. ulnaris; поверхностная ветвь локтевого нерва

4.n. profundus n. ulnaris; глубокая ветвь локтевого нерва.

5.nn. digitales palmares communes; общие ладонные пальцевые нервы

6.nn. digi­tales palmares proprii. Собственные ладонные пальцевые нервы.

№ 5Межреберные нервы, их ветви области иннервации.

Передние ветви, rr. ventrales , грудных спинно­мозговых нервов сохраняют метамерное (сегментар­ное) строение и в количестве 12 пар идут латерально и вперед в межреберных промежутках. Одиннадцать верхних пар передних ветвей называются межре­берными нервами, так как находятся в межреберьях, а двенадцатый нерв, распола­гающийся справа и слева под XII ребром, получил на­звание подреберного нерва.

Межреберные нервы, nn. intercostales, проходят в межреберных промежутках между наружной и внутрен­ней межреберными мышца­ми. Каждый межреберный нерв, а также подреберный нерв вначале лежат под ниж­ним краем соответствующего ребра, в борозде вместе с артерией и веной. Верхние шесть межреберных нервов доходят до грудины и под

названием передних кожных ветвей, rr. cutanei anteriares, закан­чиваются в коже передней грудной стенки. Пять нижних меж­реберных нервов и подреберный нерв продолжаются в переднюю стенку живота, проникают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы живота, иннервируют мышечными ветвями эти мышцы и закан­чиваются в коже передней стенки живота.

Передними ветвями грудных спинномозговых нервов (меж­реберные и подреберный нервы) иннервируются следующие мыш­цы: наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, поперечная мышца груди, поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косые мыш­цы живота, прямая мышца живота, квадратная мышца поясницы и пирамидальная мышца. Каждый межреберный нерв отдает лате­ральную кожную ветвь, г. cutaneus lateralis, и переднюю кожную ветвь, г. cutaneus anterior) , иннервирующие кожу груди и живота. Латеральные кожные ветви отходят на уровне средней подмышечной линии и в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви. Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межреберно-плечевыми нервами, nn. Intercostobrachiales. Передние кожные ветви отходят от межреберных нервов у края грудины и прямой мышцы живота.

У женщин латеральные ветви IV, V,VI, а также передние ветви II, III, IV межреберных нервов иннервируют молочную железу: латеральные и медиальные ветви молочной железы, rr. Mammarii lateralis et mediales.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИМ АТЛАС

Срединныи и локтевой нервы

Срединный нерв иннервирует мышцы предплечья, обеспечивающие сгибание и пронацию кисти. Локтевой нерв проходит позади локтевого сустава, где его можно прочувствовать при постукивании по внутреннему мыщелку плечевой кости, и иннервирует некоторые малые мышцы кисти.

Нервы верхней конечности (вид спереди)

Срединный нерв верхней конечности выходит из плечевого сплетения и направляется вниз к центру локтевого сустава. Он является главным нервом передней части предплечья, где расположены мышцы, обеспечивающие сгибание и пронацию кисти.

При переходе на область кисти срединный нерв тянется в составе карпального канала (канала запястья). Конечные ветви срединного нерва иннервируют некоторые из малых мышц кисти, а также кожу большого пальца и нескольких примыкающих пальцев.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ Локтевой нерв проходит вдоль плечевой кости по направлению к локтевому суставу и огибает его позади внутреннего надмыщелка плечевой кости, где его можно легко прощупать под кожей. Он отдает ветви для снабжения локтя, двух мышц предплечья и покрывающей их кожи, после чего переходит на кисть. На кисти локтевой нерв разделяется на глубокую и поверхностную ветви.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА Срединный нерв может быть поврежден в результате перелома нижней части плечевой кости или сдавлен в результате отека мышечных сухожилий внутри запястного канала (карпальный туннельный синдром). При травме срединного нерва пациент не может осуществить захват предмета большим и остальными пальцами, поскольку нерв отвечает за подвижность мышц тенара (возвышения большого пальца).

Локтевой нерв особенно уязвим в месте прохождения позади медиального надмыщелка плечевой кости. При придавливании нерва к подлежащей кости появляется чувство онемения в кисти. Тяжелая травма нерва может вызвать потерю чувствительности, паралич и гипотрофию иннервируемых им мышц.

Т При повреждении локтевого нерва может развиться атрофия первой тыльной межкостной мышцы (на тыльной поверхности большого пальца). На снимке внизу область атрофированной мышцы обведена кружком.

На данном изображении среза руки (вид спереди) показан ход локтевого, срединного и мышечно-кожного нервов.

Этот участок можно легко прощупать под кожей.

Плечевая кость

Кость верхней части руки.

Мышечно-кожный нерв

Этот нерв иннервирует мышцы и кожу руки; он защищен мышцами по всей длине, что предохраняет его от повреждений.

Срединный нерв

Иннервирует мышцы-сгибатели на передней поверхности предплечья, а также мышцы тыльной стороны кисти и первых двух пальцев руки; обеспечивает чувствительность ладонной поверхности трех с половиной пальцев со стороны большого пальца.

(< ; Локтевой нерв

Иннервирует область локтевого сустава и некоторые мышцы-сгибатели предплечья; вблизи локтя лежит поверхностно под кожей, и его раздражение вызывает чувство покалывания в кисти. Нерв можно прощупать позади внутреннего надмыщелка плечевой кости.

Ветвь локтевого нерва

Иннервирует многие собственные мышцы кисти, а также обеспечивает чувствительность ладонной и тыльной поверхности полутора пальцев со стороны мизинца.

А Помеченный маркером участок на кисти соответствует области кожи, иннервируемой локтевым нервом. Лучевой и срединные нервы снабжают остальную часть кисти.

Актуальность проблемы связана с частыми повреждениями нервов при травмах опорно-двигательной системы. Так, при повреждении сухожилий в нижней трети предплечья почти неизбежно повреждается локтевой сосудисто-нервный пучок.

Хирург-травматолог должен, в связи с этим, как минимум знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения эпиневрального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда, наряду с повреждением мягких тканей и переломами костей имеются повреждения стволов периферических нервов.

Анатомия нервов кисти.

Кисть иннервируют 2 основных многопучковых смешанных нерва и несколько мелких, преимущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы; ко второй – поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва и тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последствий с повреждением нервных проводников, предполагает восстановление срединного и (или) локтевого нервов. Они определяют моторную и сенсорную составляющие функции кисти, от их целостности зависит эффективность хирургического лечения. Восстановления кожных ветвей нервов II группы, как правило, не требуется. Напротив, они могут быть использованы как нервы-доноры для пластики дефектов на протяжении срединного или лучевого нервов.

Срединный нерв.

Срединный нерв в нижней трети предплечья проецируется между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв отдает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони.

После выхода из канала сгибателей срединный нерв отдает моторные ветви к мышцам основания I пальца, червеобразным и межкостным мышцам. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основания возвышения I пальца в так называемом «квадрате смерти» I пальца («quadratus morti»).

Иннервация мелких мышц кисти может быть как автономной (только от срединного нерва), так и перекрестной (ветви от локтевого нерва). Деление срединного нерва на ветви (общие пальцевые нервы) чаще всего происходит на удалении 2-3 смот дистального края карпальной связки. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца. Две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки и формируют собственные ладонные пальцевые нервы II, III и, частично, IV пальцев.

На уровне пальцев кисти локализацию всех пальцевых нервов можно легко определить, пользуясь простым приемом: поперечное сечение пальца представляется в виде квадрата, в ладонных «углах» которого и проходят оба собственных пальцевых нерва. Атипичное расположение нервов на пальцах встречается крайне редко.

Локтевой нерв.

Строение и топографию локтевого нерва следует рассматривать, начиная с нижней трети предплечья. Именно здесь, на 3-4 смвыше головки локтевой кости, происходит деление локтевого нерва на ладонную и тыльную ветви. Последняя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной поверхности III-IV-V пальцев в виде тонких кожных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ладонная ветвь локтевого нерва имеет более сложное строение и расположение. Входя в канал Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с локтевой артерией, ветвь продолжается на ладони под толщей мышц гипотенара. Сразу же или отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в практическом отношении веточку - двигательную ветвь к мышцам возвышения I пальца (рис. 2). В случае ее повреждения страдает функция противопоставления пальцев.

Виды повреждений нервов кисти.

Изолированные повреждения нервов кисти встречаются крайне редко. Травмы нервов делят на:

Ушибы, растяжения отдельных аксонов при целостности других и неповрежденном периневрии;

Разрывы нерва при сохранении целостности эпиневрия;

Сдавление нерва гематомой, другими мягкотканными или костными образованиями, а также осколками, вторичными снарядами, инородными телами и пр.;

Ранения с частичным пересечением нервного ствола;

Ранения с полным пересечением нервного

Ранение нерва с его частичным дефектом или размозжение;

Ранение нерва с полным дефектом на протяжении;

Ранение нерва с большим дефектом на протяжении.

В травматологической практике повреждения нервов часто сопровождаются травмами костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей. Они могут быть открытыми и закрытыми. Различная природа повреждающих факторов (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгутом и т. п.), обязательно должна учитываться при установлении диагноза и планировании оперативного вмешательства.

Диагностика.

Факт нарушения проводимости – не диагноз, а основание для выяснения причин этого нарушения. Предварительный диагноз необходимо установить до начала всех манипуляций с больным, а не после них. Простейший прием для этого – исследование чувствительности пальцев. Двигательные расстройства более точно отражают характер повреждения нерва, и хирург обязан, как минимум, точно знать, какие мышечные образования получают иннервацию от данного нерва. Наиболее выражены все расстройства в первые дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия зон иннервации.

1 – болевой (укол иглой);

2 – тактильной (прикосновение тупым предметом);

3 – глубокой;

4 – мышечно-суставного чувства.

Автономную зону иннервации на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы (рис. 3). В то же время область кожной иннервации лучевого нерва на кисти очень вариабельна и перекрывается почти полностью ветвями других нервов (срединного, локтевого, мышечно-кожного). При полном перерыве нерва преобладают явления выпадения чувствительности, при неполном – явления раздражения. Из других признаков необходимо отметить: нарушение потоотделения (ангидроз при перерыве нерва и гипергидроз – при раздражении нерва); сосудодвигательные расстройства (паралич сосудов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны сосудодвигательных расстройств примерно те же, что и при нарушении потоотделения.

Для застарелых травм характерны трофические нарушения, которые проявляются: истончением кончиков пальцев, потускнением ногтевых пластинок, похуданием всей кисти или ее части. Мышцы истончаются, сухожилия укорачиваются, следствием чего являются порочные положения кисти. Крайним проявлением трофических нарушений являются трофические язвы.

Методика исследования.

Обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобладают указания на выпадение чувствительности и отдельных видов движений. Анамнез всегда дает сведения о том или ином механизме травмы, послужившем причиной повреждения нерва (если речь не идет о неврологическом заболевании). Внешний вид кисти при осмотре дает достаточно сведений, так как повреждение каждого из нервов обусловливает характерную установку кисти и пальцев. Чувствительность проверяют уколом иглой в автономных зонах иннервации каждого нерва. Двигательные нарушения могут маскироваться заместительными, о чем следует помнить при исследовании (рис. 3).

При наличии условий и соответствующей диагностической техники в первую очередь показано выполнение классического электродиагностического исследования.

Подготовка больного к операции.

В острых случаях специальной подготовки не требуется. При подготовке больного к первичной хирургической обработке следует лишь предусмотреть наличие нужных инструментов и шовного материала.

При лечении застарелых повреждений предварительным условием является разработка контрактур.

Подготовка операционной.

Современный перечень оборудования операционной для выполнения операций на нервах включает:

1) электродиагностическую аппаратуру;

2) источник света – осветители, волоконную оптику;

3) операционный микроскоп либо бинокулярную лупу;

4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, позволяющий наложить качественные швы на нерв;

5) хирургический набор инструментов, микрохирургический набор.

Обезболивание - проводниковая анестезия или местное обезболивание. Анестетик – лидокаин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправдана только при длительных оперативных вмешательствах.

Доступы к нервам кисти.

При открытых повреждениях доступ к поврежденному нерву осуществляется штыкообразным расширением поперечных ран в стороны, благодаря чему появляется возможность широкого обзора всех поверхностных структур.

Косопоперечные и продольно расположенные раны обычно достаточны для осмотра, ревизии и шва нерва, либо также требуют расширения в продольном направлении. Имеется достаточное количество предложенных доступов.

Доступы к нервным стволам при отсутствии раны должны быть, как правило, продольные или продольно-углообразные. Желательно, чтобы линия кожных рубцов была в стороне от проекции неврального шва. Выбор доступа в значительной степени индивидуален, но он обязательно должен быть достаточно широким.

Сроки для вторичных оперативных вмешательств должны быть по возможности короткими, до 3 месяцев. Однако и в последующем вмешательства возможны в сроки до нескольких лет, но с менее выраженным положительным результатом.

Осмотр раны и приемы ориентирования в ней.

Очень часто простой осмотр раны после ее обескровливания позволяет определить, какие нервы и на каком протяжении повреждены. Знание анатомии и хода сосудисто-нервных пучков облегчает задачу. Раны, расположенные вблизи карпальной связки, требуют рассечения ее и выяснения масштабов повреждения нерва. Раны области возвышения V пальца лучше исследовать, рассекая Гюйонов канал и часть мышц возвышения.

Ладонный апоневроз при любом доступе к нервным проводникам должен быть пересечен продольно, поперечно или резецирован в пределах необходимого. Сохранять апоневроз не следует.

Способы оперативных вмешательств при свежих повреждениях: первичный и первично-отсроченный шов нерва, пластика, невролиз и ранний вторичный шов (до образования рубцовых изменений в тканях).

При застарелых повреждениях способы вторичных оперативных вмешательств более разнообразны: это невролиз (освобождение нерва из рубцов), вторичный шов (в сроки более месяца с момента травмы). Сюда же относят замещение дефекта нерва с помощью нейропластики, транспозиции, дистракции.

Отдельные виды шва изображены на схемах (рис. 6а-г).

Необходимо знать некоторые технические приемы, чтобы успешно накладывать невральный шов на нервы и нервные стволы. Поскольку на кисти сосредоточено значительное количество важных анатомических структур, выделение нерва в обе стороны от повреждения при первичном шве должно быть примерно на1 см. Это, кроме прочего, не нарушает питания нерва через vasa nervorum сопровождающих артерий.

При сшивании нервов на кисти следует избегать его натяжения. Выделением ствола из мягких тканей на протяжении удается сблизить концы нерва, но предел натяжения определить достаточно трудно. В своей практике допустимым натяжением следует считать такое, когда нить 6/0, удерживающая концы сшитого нерва, не рвется. Более грубое приложение силы приводит к обескровливанию концов нерва и формированию невромы.

Для восстановления непрерывности нервного ствола существует несколько способов:

Количество отдельных узловых швов, наложенных на тот или иной нерв, не имеет принципиального значения. Ориентировочные цифры такие: на однопучковый нерв следует накладывать 1-2 шва, на двух-, трехпучковый – 2 шва.

Многопучковые нервы сшивают так, чтобы периневрий создавал герметичную линию соприкосновения. Иногда это 6-8, может быть и больше (10-12) швов. Данная методика не предусматривает укрытие линии швов каким-либо изолятором. Непрерывный шов, подобный шву Kleinert’a (1973) для адаптации концов сшитых сухожилий, для нерва использовать не стоит: он не имеет преимуществ перед узловым швом и к тому же ухудшает, а не улучшает точность адаптации. Есть у него и другие недостатки.

Послеоперационное лечение.

Основная задача врача в этот период – создать благоприятные условия для заживления раны и регенерации нерва.

Первый период – 10-12 дней – до снятия швов. Перевязки проводят редко, только по необходимости. Сегмент конечности обездвиживают гипсовыми лонгетами.

Второй период – 13-30 дней – период начала разработки движений. Начинают их с минимальных по амплитуде движений пальцев, доводя к концу первого месяца до полных. На интенсивность, амплитуду и мощность движений влияют размеры дефекта нерва, натяжение его при сшивании, сочетание с другими повреждениями (сухожилия, кости, сосуды) и т. д.

Третий период самый длительный по срокам (с 30-х суток до 5-6 месяцев и более). К этому времени гипсовая иммобилизация обычно снята, швы тоже, в той или иной степени устранены контрактуры. Основные усилия направляют на оптимизацию условий регенерации нерва и сохранение функциональных возможностей денервированных мышц. Это длительная и кропотливая работа, требующая терпения и времени.

Для воздействия на сшитый нерв и денервированные мышцы, тугоподвижные суставы используют весь арсенал физических методов лечения.

Главные из них.

Лечебная гимнастика . Ее начинают до операции и продолжают весь период лечения. Пассивная гимнастика имеет целью предотвратить формирование контрактур и анкилозов, сохранить в денервированных мышцах потенцию к растяжению и сокращению. Пассивную гимнастику проводят мягко и осторожно, чтобы не причинить боль, не повредить сморщенные капсулы суставов.

С появлением активных сократительных движений мышц их тренировку продолжают в активно-пассивном режиме несколько раз в день. Дробная нагрузка позволяет избежать переутомления мышц. Основную часть гимнастических упражнений больные делают самостоятельно после того как методист ЛФК обучит их этим упражнениям.

Массаж . Массаж является одним из самых эффективных методов в системе лечения больных с повреждениями нервов. Повторные курсы с небольшими промежутками продолжают на протяжении всех трех периодов восстановительного лечения. Противопоказанием к назначению массажа может быть только боль и воспалительная инфильтрация окружающих рану тканей. Как правило, проводят массаж всего поврежденного сегмента или всей конечности. Особое внимание обращают на поддержание жизнеспособности денервированных групп мышц.

Тепловые процедуры . К ним относят теплые ванны, озокерит, лечебные грязи, парафин. Основное назначение тепловых процедур – активизация процессов кровообращения и лимфооттока в поврежденной конечности. Кисть и пальцы становятся мягче, подвижность в суставах улучшается, исчезает отек. Все это положительно влияет на регенерацию нервов. Необходимо предостеречь от назначения горячих ванн, парафина и озокерита только на участки с нарушенной чувствительностью. Это ведет к появлению ожогов, пузырей и длительно незаживающих язв. Наиболее удобным и широко распространенным является назначение парафиновых аппликаций. Они могут назначаться как в подготовительном, так и в реабилитационном периодах на протяжении многих месяцев.

Электролечение . УВЧ, электрофорез лекарственных форм, электростимуляцию мышц и нервов относят к электрическим методам лечения. УВЧ применяют для глубокого прогревания тканей и уменьшения отека, с помощью электрофореза возможно введение через неповрежденную кожу новокаина, гормональных и ферментных препаратов и т.д. К наиболее действенным методам электротерапии следует отнести электростимуляцию мышц. Проводимая с помощью самых разнообразных установок, она позволяет сохранить дееспособность денервированных мышц до тех пор, пока не восстановится полный объем активных движений. Необходимо помнить, что парализованные мышцы тем слабее реагируют на воздействие импульсным током, чем сильнее выражены в них процессы дегенерации, поэтому начинать электростимуляцию надо с первых дней после повреждения соответствующего нерва.

В заключении можно констатировать, что повреждения периферических нервов конечностей продолжают оставаться актуальной проблемой травматологов и нейрохирургов. Наряду с успехами в лечении этой категории пострадавших целый ряд проблем остается нерешенным. Это прямо или косвенно оказывает влияние на конечный результат. Прогресс в данном разделе хирургии непосредственно связан с глубокими исследованиями в этой области, разработкой новых приемов и методик, что требует значительных финансовых вложений и усилий ученых.